Deklaracja członkowska

Jeśli chcesz przystąpić do naszego stowarzyszenia, musisz zapoznać się z jego statutem, a następnie wypełnić poniższą deklarację. Zrób to starannie, a potem wydrukuj ją na swojej drukarce, podpisz i wyślij na adres:
RETINA AMD POLSKA
ul. Konwiktorska 9 pok. 35
00-216 Warszawa

Imię:
Nazwisko:
Adres:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Województwo:	dolnośląskie górnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podlaskie podkarpackie pomorskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie
Telefon:
Adres e-mail:
Data urodzenia:
Status członkowski:	osoba chora krewny osoby chorej osoba zainteresowana
Rodzaj schorzenia:	brak barwnikowe zwyrodnienie siatkówki degeneracja plamki żółtej zespół Stargardta degeneracja plamki związana z wiekiem inne schorzenie
Twoje zajęcie:	uczeń/student praca poza środowiskiem pracownik ZPCh bezrobotny emeryt/rencista
Wykształcenie:	podstawowe zawodowe średnie wyższe

Stwierdzam, że podane przeze mnie powyżej dane są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Stowarzyszenia Retina AMD Polska.

_______________
podpis